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La formule Epsil Senior+ ES4

La formule ES4 c’est le compromis idéal entre de bonnes garanties et un prix compétitif, l’assurance pour vous d’être bien couvert.

 

Les tableaux de prestations comprennent le remboursement du Régime Obligatoire et sont exprimés en % de la base de remboursement des Régimes Obligatoires (RO)  
Hospitalisation secteur conventionné ES4
Frais de séjour (1) 200 %
Honoraires médicaux et chirurgicaux - pour les médecins adhérents au CAS**
(ATM - ADC hors dentaire - ADE)
200 %
Honoraires médicaux et chirurgicaux - pour les médecins non adhérents au CAS**
(ATM - ADC hors dentaire - ADE)
180 %
Forfait journalier hospitalier (2) Frais réels
Chambre particulière (1) immédiat 40 € / jour
à partir de la 2e année 50 € / jour
Frais accompagnant 15 € /jour
Transport du malade 100 %
Hospitalisation secteur non conventionné ES4
Frais de séjour (1) 100 %
Chirurgie et anesthésie 100 %
Chambre particulière Néant
Forfait journalier hospitalier (2) 100 %
Dentaire ES4
Soins dentaires, Inlays -Onlays et parodontologie remboursés par le RO
(SDE - ADA - ADC dentaire - ADI - ATM - AXI - INO - END - TDS )
100 %
Prothèses dentaires, Inlay-Core, implantologie et orthodontie remboursés par le RO
(PAM - PAR - PFC - PFM - RPN - PDT - ICO- IMP) et (TO - ORT)
immédiat 150 %
BONUS FIDÉLITÉ (10) à partir de la 2e année garantie portée à : 175 %
à partir de la 3e année et des suivantes 200 %
Prothèses dentaires, implantologie, parodontologie non pris en charge par le RO (3) 175 € /an
Plafond dentaire annuel (hors soins) (4) 1ère année illimité
2ème année et suivantes illimité
Optique acceptée ou refusée par le RO (5) ES4
Équipement à verres simples ou équipement avec un verre simple et un verre complexe ou très complexe 200 €
Équipement avec des verres complexes ou très complexes immédiat 275 €
BONUS FIDÉLITÉ (10) à partir de la 2e année garantie portée à : 325 €
à partir de la 3e année et des suivantes 375 €
dont Monture au sein de l'équipement limitée à : 100 €
lentilles acceptées par le RO 100 %
Chirurgie réfractive 100 €
Consultation et pharmacie ES4
Pharmacie remboursée par le RO 100 %
Médecins généralistes ou spécialistes pour les médecins adhérents au CAS ** (6) 150 %
Médecins généralistes ou spécialistes pour les médecins non adhérents au CAS ** (6) 130 %
Auxiliaires médicaux 150 %
Actes techniques médicaux et actes de spécialité pour les médecins adhérents au CAS **
(ATM - ADC hors dentaire - ADA)
150 %
Actes techniques médicaux et actes de spécialité pour les médecins non adhérents au CAS **
(ATM - ADC hors dentaire - ADA)
130 %
Imagerie médicale (CAS et non CAS) et biologie médicale
(ADI - ADE)
100 %
Les + senior ES4
Forfait médecine naturelle (par an et par bénéficiaire, limité à 25 € par acte)(7) 125 €
Cure thermale acceptée par le RO(8) 100 % + 100 €
Appareillage ES4
Prothèses orthopédiques, médicales ou capillaires immédiat 125 %
BONUS FIDÉLITÉ (10) à partir de la 2e année 150 %
Prothèses auditives immédiat 125 %
BONUS FIDÉLITÉ (10) à partir de la 2e année 150 %
Les + prévention (9) ES4
Ostéodensitométrie oui
Détartrage annuel oui
Actes de dépistage oui
Vaccins oui
Services ES4
Délai d'attente aucun
Questionnaire de santé aucun
Tiers payant national - Remboursements automatisés (télétransmission) oui
Prestations d’assistance auprès d’Europ Assistance oui
  • Tableau non contractuel (se référer à la notice d'information EQC032CNI_ES_11/2015 en vigueur valant conditions générales)
  • Aucun délai d’attente pour toutes les formules.
  • Aucun questionnaire médical.
  • -5 % pour un tarif couple; -10 % pour les TNS et exploitants agricoles ; Régime Alsace-Moselle : -40 % pour les formules ES1 et ES2 et -35 % pour les formules ES3, ES4 et ES5.
  • L’Assureur des garanties santé est L’ÉQUITÉ.
  • Vos forfaits sont valables par année civile d’adhésion à l'exception du forfait "Monture et verres" et par assuré. Ils ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre. Vos remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de la formule choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle en euro (Contrat responsable en application de la loi N° 2004-810 du 13 août 2004) – Hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur, et la franchise de 8 € ainsi que les franchises sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires prévues à l’art. L 322-2 du code de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge conformément au décret N° 2005-1226 du 29 septembre 2005.
  • Sauf mention contraire, seules les prestations ayant donné lieu à un remboursement du régime obligatoire ouvrent droit à un remboursement complémentaire. Hors parcours de soins ou en l’absence de déclaration à la Sécurité sociale du choix de son médecin traitant, il convient de retirer aux montants exprimés ci-dessus la majoration du Ticket Modérateur prévue par les textes
    et en vigueur à la date des soins. Ce montant d’honoraires ne peut en aucun cas faire l’objet d’un remboursement. Sauf mention particulière, les garanties ne concernent que les prestations acceptées par la Sécurité sociale et le secteur conventionné.
  • (1) Limité à hauteur de la garantie pendant une durée déterminée (10 jours par an et par assuré pour les établissements et services de psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilés - 30 jours en rééducation fonctionnelle, maison de repos, maison de convalescence, soins de suite et de réadaptation (SSR), unités de soins de longue durée (USLD) et établissements d'hébergement pour personnes âgées) puis réduite à 100% du tarif de responsabilité, par an et par assuré.
  • (2) Illimité, à l'exception des unités de soins de longue durée (USLD), des établissements d'hébergement pour personnes âgées, des établissements médico -sociaux et des établissements ne relevant pas des soins de suite et de réadaptation (SSR) où la
    durée est limitée à 30 jours.
  • (3) Implantologie, parodontie, orthodontie adulte, prothèses refusées par le RO mais avec cotation.
  • (4) Au-delà du plafond, la garantie est réduite à 100% du tarif de responsabilité.
  • (5) Verres simples : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries.
    Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.
    Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries.
    Les montants indiqués inclus la prise en charge du ticket modérateur.
    La prise en charge est limitée à un équipement (deux verres et une monture) par période de deux ans, sauf pour un mineur ou en cas d'évolution de la vue où la période est réduite à un an.
    Ces périodes s’apprécient à compter de la date d'effet du contrat.
  • (6) Psychiatres, neuropsychiatres et assimilés : au maximum 3 consultations par an et par assuré hors parcours de soins coordonnés.
  • (7) Ostéopathie, chiropractie, diététique, pédicurie-podologie, acupuncture, homéopathie.
  • (8) Remboursement limité aux frais réels et versé uniquement pour les prestations prises en charge par le régime obligatoire.
  • (9) Votre contrat est responsable, en application de l’arrêté ministériel du 8 juin 2006. Actes de prévention pris en charge dans la limite de 2 actes par an.
  • (10) À chaque échéance anniversaire du contrat, la garantie est augmentée comme précisée dans le tableau. Pour l'optique, il est accordé dans les mêmes conditions que les garanties de base (cf. (5)).
  • * Jusqu'au 31 décembre 2016, ce plafond de remboursement est porté à 205 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
    ** CAS : Contrat d'Accès aux Soins

Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

ADC : Actes de chirurgie
ADA : Actes d’anesthésie
ADI : Actes d’imagerie
ADE : Actes d’échographie
ATM : Actes Techniques Médicaux
AXI : Prophylaxie bucco-dentaire
END : Actes d’endodontie
ICO : Inlay-Core
INO : Actes Inlay-Onlay
IMP : Implantologie
ORT : Orthodontie médecin
PAR : Prothèses amovibles définitives résine
PAM : Prothèses amovibles définitives métalliques
PDT : Prothèses dentaires provisoires
PFC : Prothèses fixes céramiques
PFM : Prothèses fixes métalliques
SDE : Soins dentaires
TDS : Parodontologie
TO : Orthodontie
RPN : Réparation sur prothèses